Machtigings kaart

 -invullen in Hoofdletters-

Ondergetekende verleent hierbij eenmalig of tot wederopzegging machtiging aan:

FABRA , Finantien 1, 5175 NW, Loon op Zand

om van zijn/haar hierondergenoemde (giro/bank)-rekening bedragen af te schrijven wegens:

AANKOPEN VIA Fabra / Biofarms INTERNETWINKEL

>

Aanhef:	Mhr Mevr
Naam:
Voornaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Land:
Telefoonnr:
E-mailadres:
Bestelling:
Rekeningnummer:
Handtekening:
----------------

 Plaats Uw handtekening !

 en stuur dit formulier naar ons toe

 Fabra

 Finantien 1

 5175 NW Loon op Zand

 Fax: 0416-363975